René overleed na blaasoperatie, nabestaanden slepen behandelaars voor medisch tuchtcollege

René was een vitale zestiger, die graag voetbalde en nog elke vrijdag samen met zijn vrienden ging stappen, vertelt zijn weduwe Irene (64) aan de eettafel van het grote huis in Koedijk. De plek waar ze samen met haar man oud had willen worden.

Het is dan ook schrikken als René op een ochtend bloed in zijn urine aantreft. "We zijn meteen naar de huisarts gegaan. Na onderzoek in het ziekenhuis bleek hij blaaskanker te hebben."

Hij wordt bestraald en artsen verwijderen een stukje van zijn blaas. "Dat leek effect te hebben", vervolgt Irene. "De eerste controle was goed, maar daarna bleek het toch weer fout te zijn." De blaas van René moet volledig worden verwijderd. Tijdens de operatie wordt met een deel van zijn darm een nieuwe gemaakt.

Piepende apparaten

Het is donderdag 19 september 2019. Op de intensive care ontwaakt René langzaam uit zijn narcose. Irene zit aan het bed van haar man. "Hij had niet eens door dat ik bij hem was. Ineens zei hij: 'Ik word misselijk' en spuugde toen alles onder. Al die apparaten om hem heen waren aan het piepen, dus ik ben de zaal uitgestuurd. Er werd gezegd dat ze me zouden bellen."

René knapt wat op, en wordt tot Irenes verbazing de volgende dag naar de verpleegafdeling overgebracht. "Eigenlijk ging vanaf toen elke dag iets mis", stelt ze.

"Ik zag bijvoorbeeld bij mijn bezoek dat het knopje, waarmee je de verpleging kunt alarmeren, op de grond lag. Hij vroeg ook om extra pijnstilling, maar de verpleging kon niet terugvinden wanneer zijn pijnmedicatie voor het laatst was gegeven. Niet opgeschreven dus."

'Laat de kinderen maar niet meer komen'

"Het ging daarna alleen maar slechter", verklaart ze. "Op zondag zei hij: 'Laat de kinderen maar niet meer komen.'" Irene kan haar tranen moeilijk bedwingen. De herinnering wordt haar te veel, dus neemt haar oudste zoon Jeroen (40) het over. Met de medische kennis van zijn werk in de eerstelijnszorg, heeft hij zich de afgelopen vijf jaar volledig in de zaak vastgebeten. 

Op tafel verschijnt een dik dossier. Daarin zitten de medische verslagen van zijn vader, de protocollen van het ziekenhuis en de verklaringen van behandelaars en verpleegkundigen. "Er zijn diverse protocollen en richtlijnen in de wind geslagen. Door behandelaars en verpleegkundigen. Er is roekeloos gehandeld en dit wordt niet erkend. In plaats daarvan dekt men elkaar in", zo stelt hij.

Zijn vrouw en kinderen zien René met de dagen verder achteruit gaan. "Tijdens zijn opname steeg z'n hartslag en hij kreeg moeite met ademhalen. Ondanks dat hij liters extra zuurstof kreeg toegediend. Hij had veel pijn en werd later ook erg verward. Hij trok bijvoorbeeld zijn zuurstofslangetje steeds uit zijn neus."

Geen alarmbellen

De symptomen van zijn vader hadden volgens Jeroen alle alarmbellen bij artsen moeten laten afgaan. Maar de specialist denkt aan hyperventilatie door pijn en angst en geeft hem een rustgevend middel voor de nacht. Zo blijkt ook uit het medisch verslag. 

"Dit zijn signalen voor sepsis (bloedvergiftiging, red.), een longontsteking en een delier (ernstige verwardheid, die kan optreden bij een lichamelijke ziekte, red.). Aan de hand van de protocollen voldeed hij aan de criteria, maar er werd niets mee gedaan. Als ze de richtlijnen hadden gevolgd, wisten ze dat het ging om iets veel ernstigers", zegt Jeroen.

Vanwege de operatie wordt bij René ook een maagsonde geplaatst, zodat hij sondevoeding kan krijgen. Tijdens controles van de sonde en de maag is het verschillende keren misgegaan, verklaart zijn zoon. "In het verslag is te zien dat zijn maag steeds veel te vol zit. Op verschillende momenten is zijn maaginhoud zelfs twee tot drie keer de norm, maar geen van de verpleegkundigen lijkt aan de bel te trekken."

Tekst loopt door onder de afbeelding.

Uiteindelijk wordt de sondevoeding verlaagd, maar is de volgende ochtend nog steeds te hoog, wijst Jeroen aan. "De specialist schrijft vervolgens: 'Voor nu geen verdere actie'. Volgens het protocol hadden ze de voeding moeten stoppen. De sonde juist op zuigen moeten zetten in plaats van voeden, maar dat heeft blijkbaar niemand zich gerealiseerd."

Fatale fout

En dan wordt er een fatale fout gemaakt, vervolgt Jeroen. "Een verpleegkundige in opleiding heeft de sondevoeding zonder toestemming van een leidinggevende verhoogd, omdat ze in het dossier niet kon vinden waarom dit was verlaagd."

Irene zit in die dagen bijna onafgebroken naast René's bed en ziet haar man steeds verder aftakelen. "Ik zei dat ik die nacht bij hem wilde slapen, maar hij zei: 'Nee, doe maar niet. Dan slaap jij ook niet lekker'."

Had ze maar niet geluisterd, denkt ze nu. "De volgende ochtend werd ik gebeld door een verpleegkundige. 'Het gaat heel slecht met uw man', werd er gezegd. Toen ik vroeg of ik mijn kinderen moest waarschuwen, zei ze dat ik dat zelf moest weten", aldus Irene. Samen met haar middelste zoon en schoondochter, die gelijk kunnen komen, snelt ze naar het ziekenhuis toe. "In de auto sprak mijn zoon me toe: 'Het is een beer van een kerel. Papa is sterk, dus we zien wel'." 

Wit laken

Op de afdeling is het akelig stil en verlaten. "De apparaten naast zijn bed stonden bij de ingang van zijn kamer en het gordijn was dichtgeschoven." De drie lopen vlug de kamer in, maar als ze samen het gordijn wegtrekken, zien ze dat René al is overleden. "Hij lag zelfs al onder een wit laken, maar er was niemand om ons op te vangen."

René is die ochtend naast zijn bed gevonden in een plas braaksel, wordt Irene verteld door de verpleging. Volgens de schouwarts is hij overleden aan een massale aspiratie (als vloeistoffen in de luchtwegen of longen terechtkomen), met als gevolg een hartstilstand.

"Uit het dossier blijkt weinig overleg te zijn geweest tussen artsen en verpleegkundigen. Verschillende protocollen worden niet gevolgd, daarmee lijkt er sprake te zijn van een afdelingscultuur", stelt Jeroen.

Zijn moeder valt hem bij. "We krijgen René hier niet mee terug, maar we willen erkenning voor de gemaakte fouten. Specialisten blijven die bagatelliseren of zelfs ontkennen. Er moet geleerd worden van deze zaak, zodat een ander gezin dit hopelijk nooit hoeft mee te maken."

De behandelaars van René erkennen dat er zaken in de behandeling anders en ook beter hadden gekund. Er worden 'welgemeende excuses' aangeboden. Zo blijkt uit het verweerschrift. 'Voor wat betreft de maagretenties (de maagsonde, red.) is niet volgens protocol gehandeld, waar dat wel had gemoeten.'

'Dat zaken anders of beter hadden gekund maakt volgens de behandelaars niet dat er sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Zij hebben allen getracht hem de zorg te bieden die hij nodig had.' Dat daarin niet op alle punten conform de geldende protocollen is gehandeld, maakt niet dat er sprake was van onzorgvuldig handelen, aldus de verdediging.

Beleid verscherpt

Na het incident heeft Noordwest het beleid rond een blaasverwijdering opnieuw geëvalueerd en verscherpt. 'Onderdeel daarvan is het duidelijker omschrijven wat te doen bij welke maagretenties en er is een duidelijkere link naar het maagsonde-protocol opgenomen.'

Noordwest laat zich tegenover NH inhoudelijk niet over de zaak uit voordat het is behandeld bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam. "Wij wachten de uitspraak van het tuchtcollege dan ook af."