Overleed René door de schuld van zijn behandelaars in het Noordwest Ziekenhuis?

René de Jong werd op 19 september 2019 opgenomen in het Noordwest Ziekenhuis voor een blaasoperatie. De blaas moest worden verwijderd, nadat bij hem blaaskanker werd ontdekt. Vijf dagen na de operatie overleed de Koedijker. Hij werd naast zijn ziekenhuisbed gevonden en bleek te zijn gestikt in zijn braaksel.

Dat gebeurde nadat een verpleger in opleiding zijn sondevoeding - zonder overleg - verhoogde. Terwijl de maag van René op verschillende momenten twee tot zelfs drie keer voller was dan volgens de norm mag. Maar er zijn nog veel meer medische fouten gemaakt; door te weinig overleg en het niet opvolgen van protocollen, stellen zijn nabestaanden. Na het onderzoek rondom zijn overlijden erkende het ziekenhuis dat er inderdaad een calamiteit heeft plaatsgevonden.   

Schikking

Irene, zijn weduwe, en hun drie zoons troffen eerder al een schikking met het ziekenhuis. Voor de emotionele schade kregen zijn kinderen elk zo'n 15.000 euro. Irene kreeg met 17.500 euro iets meer, verklaart oudste zoon Jeroen tegen NH.

"Via een civiele zaak wilden we het ziekenhuis aansprakelijk stellen voor zijn vroegtijdig overlijden. Ondanks de schikking nemen zijn specialisten minimale verantwoordelijkheid en ontkennen nog steeds dat er fouten zijn gemaakt. 'Misschien hadden we het anders moeten beoordelen', blijven we steeds horen."

Jeroen, zelf werkzaam in de eerstelijnszorg, besluit het er na de schikking niet bij te laten zitten. Met de kennis die hij heeft, duikt hij verder in het medisch dossier van zijn vader. Op zoek naar alle missers en hiaten. 

Vijf jaar na de dood van zijn vader staat hij met een dik dossier tegenover het regionaal tuchtcollege in Amsterdam. "Uw inspanningen om de waarheid naar boven te krijgen vallen op. Het is een enorme klus om te achterhalen wat er precies is gebeurd. Wat u voor uw vader heeft gedaan, mijn complimenten", krijgt hij van het college te horen.

Verwijtbaar gehandeld?

Dat de behandeling van René in bepaalde opzichten beter had gekund, hebben behandelaars al erkend. Maar hebben zij ook verwijtbaar gehandeld?

Tijdens de hoorzitting staan verschillende onduidelijkheden rond zijn behandeling en dood centraal: Waarom werd tijdens zijn opname bijna geen actie ondernomen om zijn overvolle maag te legen? En waarom is René niet uitvoeriger onderzocht, nadat hij klachten kreeg die leken op bloedvergiftiging (sepsis), een longinfectie en een delier (ernstige verwardheid bij ziekte)?

De eerste vraag waar het college zich over buigt, is de gegeven zorg rondom de maagsonde. De maaginhoud van René werd op meerdere momenten gemeten en bleek overvol. "In het medisch dossier is melding gemaakt van behoorlijk veel retentie (volle maaginhoud, red.). Waarom is niet overwogen met de sondevoeding te stoppen en de maag leeg te zuigen, zoals staat in het protocol", wordt gevraagd aan de hoofdbehandelaar.

Die reageert dat meerdere keren is overwogen de sondevoeding stop te zetten, maar dat werd besloten de sondevoeding enkel te verlagen, omdat 'er nog sprake was van ontlasting'. 

Niet volgens protocol

"Op 23 september voldeed het criterium daar in de loop van de dag aan, en moesten we volgens protocol de maagsonde op zuigen zetten. Dat hebben we niet gedaan", vervolgt zijn verklaring. "De patiënt heeft ook calorieën nodig, dus daarom laten we het vaak doorgaan. Het was raadzaam geweest de voeding te stoppen en de maag leeg te zuigen", erkent de hoofdbehandelaar. 

Ondanks dat René zuurstof kreeg toegediend, had hij steeds meer moeite met ademhalen. Waarom is hij met die klachten dan niet onderzocht op een longinfectie of bloedvergiftiging, wil het college ook weten. Op 23 september zagen zijn behandelaars René inderdaad verslechteren. Maar labuitslagen zouden toen uitwijzen dat er geen acuut gevaar was. Verder onderzoek leek op dat moment niet nodig, stellen ze tijdens de zitting.

Heftige buikpijn

"De patiënt had weliswaar een verhoogde ademhaling en zuurstofbehoeftigheid, maar we zagen vooral een patiënt die klaagde over heftige pijn in de onderbuik", verklaart zijn hoofdbehandelaar.

"Zijn neusbrilletje (zuurstofslangetje, red.) lag er regelmatig af, omdat hij daar klachten van had. Dus we hebben de problematiek beoordeeld als een buikprobleem", gaat hij verder. "Met de wetenschap van nu hadden we dat misschien anders moeten doen. Ik vraag het me af. De buik stond op de voorgrond, zo hebben we dat gezien op dat moment."

Dan is de inmiddels gepensioneerde verpleegkundige aan de beurt. Daarvan wil het college weten hoe en in welke frequentie de maagsonde van René werd gecontroleerd. "De maagsonde was productief, die liep goed af", verklaart de verpleegkundige. 

"Hoe vaak moet u kijken naar de hoeveelheid van de maaginhoud", wordt er dan gevraagd. "Je kijkt meer naar de situatie per patiënt", reageert ze.

"Als hij rustig lag, liep ik niet helemaal de kamer binnen. Ik heb ook weleens gekeken vanuit het voorportaal", vervolgt de verpleegkundige. "Dan kun je die zak (met sondevoeding, red.) toch niet bekijken", reageert het college. "Die liep goed af", herhaalt ze. 

Klinische blik

Uit het medisch dossier van René blijkt dat de verpleegkundige tijdens haar nachtdienst geen controles uitvoerde. Waarom niet, wil het college weten. "Door zijn onrust had hij sowieso een hogere pols en zijn zuurstof lag er regelmatig uit. Maar hij had verder geen klachten. Ik ben 26 jaar werkzaam geweest in de zorg en ben afgegaan op mijn klinische blik", reageert de verpleegkundige. 

"En wat zei die klinische blik u", vraagt het college. Ze vervolgt: "Ik zag geen beeld van sepsis (bloedvergiftiging, red.), wel veel verwardheid. Ik heb met mijn handen gevoeld of hij koorts had, maar dat was niet zo." 

Natte vingerwerk

Daar lijkt het college van op te kijken. Onrust, verwardheid, de zuurstofslang er steeds uittrekken, zelf uit bed gaan: dat doet toch denken aan een delier, wordt geopperd. "Heeft u gevraagd of hij hallucineerde of droomde?" Ze verklaart: "Nee, dat heb ik niet gevraagd, maar dat was niet zo."

"Op basis van je klinische blik is niet in te schatten wat iemands temperatuur is. Je kunt geen verschil voelen tussen 37 en 38 graden. Dat is geen nauwkeurige handelwijze", zegt Jeroen daarop. Dat de verpleegkundige meent dat er geen sprake was van sepsis of een delier, vindt Jeroen raar. "Er zijn ook geen controles gedaan, dus dat kan ze helemaal niet stellen." 

In de ochtend van 25 september 2019 werd René levenloos naast zijn bed aangetroffen. Terwijl de reanimatie plaatsvond, alarmeerde de verpleegkundige zijn vrouw Irene, verklaart ze. Dat er geen opvang was op het moment dat de familie aankwam, zou niet kloppen.

"We zijn daarna met het Spoed Interventie Team een ruimte ingegaan om het na te bespreken. Mijn collega hield zicht op de lift en zei dat de familie eraan kwam. Toen ben ik hen meteen tegemoet gelopen."

Ander verhaal

Of er al een wit laken over René lag, kan ze zich niet meer herinneren. Ook niet of het gordijn was dichtgetrokken en de deur open stond. "Er was op dat moment een wisseling van dienst, dus iedereen moest ook terug naar de afdeling. Het was op dat moment heel hectisch."

Pim, de middelste zoon, vertelt een heel ander verhaal. Nadat het ziekenhuis Irene belde, is hij samen met zijn moeder en vrouw naar het ziekenhuis geracet. "Binnen twintig minuten stonden we vol adrenaline op de afdeling, maar er was niemand. Toen we de kamer binnenliepen, hebben we ook niemand gezien. De deur was open en het gordijn was dicht. Na een snelle blik zagen we dat hij was overleden. Hij was zelfs al helemaal afgedekt."

'Gedaan wat ik kon'

Zijn vrouw neemt ook het woord. "Mijn schoonmoeder viel op de gang flauw in een stoel. Toen Pim begon te schreeuwen, kwam de verpleegkundige pas aangelopen. Ze had een vies wit pak aan, waarschijnlijk van de reanimatie. Toen vertelde ze ons op de gang dat hij al was overleden en nam ons mee naar de koffiekamer." 

"Ik herken mij hier niet in, in mijn beleving zijn we samen naar de kamer gegaan. Er is inderdaad geschreeuwd, maar toen waren we samen op de kamer", reageert de verpleegkundige.

"Ik ga echt niet op de gang zeggen dat hij is overleden. Dat kan ik u op een briefje zeggen. In mijn werk heb ik zo veel families moeten opvangen dat ik het me niet kan voorstellen. Ik heb naar eer en geweten gehandeld. Ik ben een goede verpleegkundige en heb gedaan wat ik kon", besluit ze.

Zoon Jeroen hoopt dat het college de behandelaars een disciplinaire maatregel oplegt. "We zitten hier niet specifiek omdat er fouten zijn gemaakt, maar omdat het behandelaars ontbreekt aan inzicht en zelfreflectie om herhaling te voorkomen. Door protocollen niet op te volgen is er onachtzaam gehandeld en is er zorg uitgebleven. Die wel verleend diende te worden. Daardoor is mijn vaders leven vroegtijdig beëindigd."

"Ik kan alleen maar zeggen dat het me enorm aangrijpt", verklaart de hoofdbehandelaar. "Ik vind het verschrikkelijk dat ik zelf niet voldoende heb kunnen bijdragen om goede zorg aan meneer de Jong te leveren. Ik heb het nog steeds niet achter me gelaten."

Kijken hoe het beter kan

Een collega sluit zich daar bij aan. "Het is een zeer verdrietige gebeurtenis, die aanleiding geeft om te kijken hoe het beter kan. De zelfreflectie is oprecht. We betreuren het heel erg dat we dit niet hebben kunnen overbrengen aan de familie. Deze onfortuinlijke situatie heeft ervoor gezorgd dat het beleid binnen Noordwest is verbeterd."

Het regionaal tuchtcollege in Amsterdam doet uiterlijk 28 oktober uitspraak.